Информированное согласие - имплантация


Уважаемые пациенты!

 

Согласно требованиям 323-ФЗ, Статья 20, необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в отношении несовершеннолетних дает один из родителей или иной законный представитель.

Данный документ ДО НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ предоставит Вам всю информацию относительно предстоящих медицинских услуг. 

Документ содержит:

 

•цели, методы оказания медицинской помощи,

 

•связанный с ними риск,

 

•возможнее варианты медицинских вмешательств,

 

•их  последствия,  в  том  числе  вероятность  развития  осложнений

 

•предполагаемые  результаты оказания медицинской помощи

 

•Разъяснение права  отказаться  от  одного  или  нескольких  видов  медицинских вмешательств и потребовать его (их) прекращения

 

•Сведения  о  выбранных  лицах, которым  может быть передана информация   о  состоянии  моего  здоровья
 
Имея максимально полную информацию о предстоящем лечении, Вы получаете максимальный уровень безопасности!

 

 

Информированное добровольное согласие на виды

 

медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных

 

видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают

 

информированное добровольное согласие при выборе врача

 

и медицинской организации для получения первичной

 

медико-санитарной помощи

 

 

 

Я, ________________________________________________________________________

 

                             (Ф.И.О. гражданина)

 

"__" _________________________________________________________ г. рождения,

 

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________

 

                                 (адрес места жительства гражданина либо

 

                                        законного представителя)

 

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,

 

включенные  в  Перечень  определенных  видов  медицинских  вмешательств, на

 

которые  граждане  дают  информированное  добровольное  согласие при выборе

 

врача  и  медицинской организации для получения первичной медико-санитарной

 

помощи,  утвержденный  приказом  Министерства здравоохранения и социального

 

развития  Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован

 

Министерством  юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее -

 

Перечень),  для  получения  первичной  медико-санитарной помощи / получения

 

первичной  медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого

 

я являюсь (ненужное зачеркнуть) в

 

__________________________________________________________________________.

 

               (полное наименование медицинской организации)

 

 

 

Медицинским работником ____________________________________________________

 

                            (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

 

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской

 

помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств,

 

их  последствия,  в  том  числе  вероятность  развития  осложнений, а также

 

предполагаемые  результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что

 

я  имею  право  отказаться  от  одного  или  нескольких  видов  медицинских

 

вмешательств,  включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения,

 

за  исключением  случаев,  предусмотренных  частью 9 статьи 20 Федерального

 

закона  от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в

 

Российской  Федерации"  (Собрание  законодательства  Российской  Федерации,

 

2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

 

 

 

    Сведения  о  выбранных  мною  лицах, которым в соответствии с пунктом 5

 

части  3  статьи  19  Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об

 

основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана

 

информация   о  состоянии  моего  здоровья  или  состоянии  лица,  законным

 

представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

 

 

 

___________________________________________________________________________

 

                  (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

 

 

 

___________ _______________________________________________________________

 

 (подпись)    (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

 

 

 

___________ _______________________________________________________________

 

 (подпись)                  (Ф.И.О. медицинского работника)

 

 

 

"__" __________________ г.

 

    (дата оформления)